今日で後期研修医のKくんが最終日でした。来年より当院の総合診療専門医プログラムで青森、北海道に研修に行くということで大変だなあ・・。また1年後帰ってくるので成長を願います。というわけで最終日のチーム内ケースは典型的なmimickerの症例を。 

74歳男性、突然の左片麻痺・意識障害で来院。血糖は正常。Vital signは96/59mmHg, HR54,  BT 35.8, RR 16, SpO2 98%. 診断につながる次の検査は?
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「大動脈解離」 

・診断につながる検査は「頸動脈エコー」です。Flapや閉塞をすばやくcheckできます。
・血圧が90台では頭蓋内疾患の可能性は下がります。池田先生の有名な論文ですね。
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12376438

・一方大動脈解離は血圧は何でもありです。1つデータではtype Aで>150mmHg 35.7%、100-149mmHg 39.7%、80-100mmHg 11.6%、<80mmHg 13.0%でした。頸動脈反射により徐脈も起こりやすいみたいです。
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/192401

・急性大動脈解離 226例のreviewでは23名(10%)に脳梗塞を認め、そのうち21名がまず脳梗塞として診療されていました。右頸動脈が噛まれる事が構造上多いため、左片麻痺が73.9%と多いですね。広範囲にやられるからか意識障害も78.3%に認められています

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27177921

というわけで片麻痺が強く意識障害があり、特に血圧が低い場合は大動脈解離を疑う。まあ、頸動脈エコーは脳梗塞の時にさっと当てるべきですね。