今日なに読もう〜病院総合医の論文ブログ〜

京都の上さまの元で病院総合医をやっています。バランスの取れた一流の病院総合医目指して修行中!論文メインに挙げていきます。

肝臓

18歳女性 手の色と温度変化、振戦

18歳女性が3年前からの両手の色調と温度変化、そして時折手が震えることで受診した。同時に右手が勝手に動いてしまうこともあり、集中力も下がっているとのことだった。診察上、右手のジストニアと手足の姿勢時振戦、軽度の構音障害、嚥下障害、運動緩徐を認めた。採血では肝酵素とγ-GTPの上昇を認めた。

眼の所見は以下の通り。
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https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmicm1101534

診断は? 





















「Wilson病」

・セルロプラスミン 0.02g/L(正常値 0.2-0.5)、銅 4.1umol/L(正常値 11-22)と低値であり、24時間尿中銅排泄量は12.8umol/L(正常値 0-1)と上昇していた。眼の所見はWilson病に伴うKayser–Fleischer Ringsであった。ATP7B遺伝子の遺伝子変異を認め、WIlson病と診断した。銅キレート剤の治療で神経症状は改善し、Kayser–Fleischer Ringsも消失した。
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・WIlson病はATP7B遺伝子の変異により、肝細胞での銅の胆汁中への排泄が阻害される常染色体劣性遺伝疾患(浸透率はほぼ100%)である。 その結果、肝臓に銅が沈着し肝硬変に至る(10-20代)。肝臓の貯留限界量を超えると(20-30代)血中に流れ出し、神経/精神症状(振戦、Parkinsonism、抑うつ)やKayser–Fleischer Rings(角膜のデスメ膜への沈着)を来す。
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https://academic.oup.com/qjmed/article/112/8/629/5299788

・急性肝不全のプレゼンテーションを取ることもある。その場合、Coombs-negativeの溶血性貧血と腎障害を伴う。溶血を伴うためBilがかなり高いのが特徴。

・遺伝子変異により銅胆汁排泄、ゴルジNetworkへの輸送に必要なセルロプラスミンの折りたたみができず、半減期が短くなり血中セルロプラスミンの定値を示す。セルロプラスミン低値はWIlson病保因者だけでも見られるため注意。

・肝障害に加えて、若年発症の神経/精神症状の家族歴、進行性肝障害の家族歴、神経/精神障害の既往、UA定値、Fanconi症候群などを認める場合にWIlson病を疑う。 つまり家族歴の聴取が大事。また自己免疫性肝炎と診断され、治療に反応が悪いときはWilson病の可能性を考える。 

・MRIではT2で基底核(レンズ核、尾状核など)や橋、視床、中脳、に高信号を認める事が多い。 
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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0967586818302108

食道静脈瘤の予測因子は血小板数/脾臓径<1000

S見先生回診で教えてもらいました。肝硬変患者で静脈瘤を予測する因子は血小板数/脾臓径. 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12865282

1st part:145名の肝硬変患者で89名に静脈瘤が認められ、そのうち29名は巨大静脈瘤であった。
肝硬変の原因はC型肝炎78名、アルコール24名、B型肝炎16名、アルコール+B or C 11名、B+C 4名、B+D 2名、自己免疫2名、原因不明6名、PBC1名、Wilson1名. Child A 54名、B 52名、C 39名. 

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145名の代償性肝硬変患者から食道静脈瘤に関係する因子を多変量解析し、血小板数/脾臓の直径(mm)が独立した因子と判明した脾臓の大きさはエコーで最大径(mm)を見ている。

ROC曲線から
血小板数/脾臓径<909は感度100%、特異度93%であった。
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2nd part:1st partで作ったcriteriaの再現性を別の肝硬変患者121名で診たところ、陽性的中度 71%、陰性適中度 100%であった。

145名の代償性肝硬変患者でcheckしたところ、
血小板数/脾臓径<909は感度100%、特異度71%であった。代償性肝硬変の定義は腹水や肝性脳症のない患者と定義されている。

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12865282 

まあCutoffは1000で覚えておけばいいんじゃないでしょうか。 

65歳男性 左大量胸水

アルコール肝硬変の既往のある65歳男性が呼吸苦で受診した。レントゲンで左胸水を認め、穿刺にて白色の胸水を認めた。
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https://www.heartandlung.org/article/S0147-9563(15)00103-X/abstract

胸水検査では漏出性でありリンパ球優位(TP1.3, LDH 53, コレステロール16)であった。胸水TGは235mg/dLと高値を認めた。腹水も認め、穿刺にて乳び様(TG 180)であった。

診断は?
 




















「肝硬変に伴う漏出性乳び胸腹水」 

・多くの乳び胸は滲出性であり、原因はリンパ腫などによる腫瘍性や外傷性のリンパ管閉塞による。
漏出性の乳び胸は珍しく肝硬変が原因のことが多い。他にはネフローゼ症候群、アミロイドーシス、SVC血栓、心不全などがある。
・肝硬変による乳び胸は乳び腹水が横隔膜の欠損を通じて胸腔内に移動するとされている。乳び腹水は門脈圧亢進によりリンパ管圧が上昇し、最終的には拡張したリンパ管が破裂することによるとされている。

・肝硬変に伴う胸水は右が85%を占める。腹水を認めない場合もある。テクネシウムシンチで診断がつく。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10492320 

急性肝炎の症状は非特異的なので注意

A型肝炎は比較的発熱を起こす。倦怠感、食思不振、嘔気といった非特異的な全身症状が多いので、感冒や腸炎の初期などと誤診しないように注意。

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https://pdfs.semanticscholar.org/4009/ca315a2bae2adaf0239b96867e398c9d7636.pdf

結膜黄染や黒色尿は比較的頻度が高いので、しっかり問診・診察する。 ちなみに日本の急性肝炎はA,B型で53%(2004-2008)を占めるみたいです。

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20068345 

SBPに対する抗菌薬予防投与

ACP日本支部年次総会で知った論文をもう1つ。SBP(Spontaneous bacterial peritonitis)の予防抗菌薬の話です。あまり知りませんでしたがスタンダードはノルフロキサシン400mg/dayの内服のようですね。

肝硬変患者がSBPを起こした場合は1年生存率が30-50%、2年生存率が25-30%とSBPは重要な合併症の1つです。ノルフロキサシン内服とPlaceboの再発予防のRCTでは1年間のフォローで再発率は20% vs 68%と有効性が示されています。
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29946179 

今回はシプロフロキサシン750mg/weekがノルフロキサシン400mg/dayを比較した非劣勢試験です。非劣勢マージンは15%. 

患者は腹水のある20-75歳の肝硬変患者で以下の条件を満たす患者144名を1年間フォロー。49%がChild pugh C. 
・腹水中の多核球数<250/mm3
・腹水中タンパク≦1.5g/dL or SBPの既往
・HCCや2度以上の肝性脳症がある場合は除外

Primary endpointは1年間でのSBPの発症率。SBPは二次性腹膜炎を除外し、腹水中の多核球数≧250/mm3+腹水培養陽性と定義。

結果としては 1年間のSBP予防率はノルフロキサシン群 92.7% vs シプロフロキサシン群 96.3%(P = 0.712, 95% CIs for the difference, −7.1 to 11.2%)で非劣勢が示されました。このP値の解釈ができずに困っています。。非劣勢試験は差があることを帰無仮説にしていると思うのですが、95%信頼区間との兼ね合いが理解できていません。

(追記)
このP値は非劣勢におけるP値ではなく、優越性におけるP値ではないかとご教授いただきました。ですので解釈には95%信頼区間を見るだけで良さそうです。

というわけでシプロフロキサシン週1回の方がコンプライアンスの面でいいかもしれませんね。一次予防では肝移植待機時、二次予防は前例使用が推奨されていました。

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)60121-5/fulltext
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nagano1123

関西で一流の病院総合医目指して修行中

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