今日なに読もう〜病院総合医の論文ブログ〜

京都の上さまの元で病院総合医をやっています。バランスの取れた一流の病院総合医目指して修行中!論文メインに挙げていきます。

整形

35歳男性 左腕のしびれとチクチク感

35歳男性が6日前から左腕のしびれとチクチク感を主訴に受診した。しびれは夜間に左下に臥位になった際に増悪する。また腕を外転した際に強くなる。外傷歴はなく既往歴も特記事項なし。

診察では左手は右と比較して軽度腫脹しており、左前腕内側と小指の感覚低下が認められた。振動覚は異常なかった。指の外転が3/5とMMTが低下していた。

レントゲンは以下の通り。
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https://www.bmj.com/content/366/bmj.l2272

診断は?





















「頚肋による胸郭出口症候群」

・胸部レントゲンで左肺尖部に頚肋(Cervical rib)を認め、それによる神経性胸郭出口症候群と考えられた。
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胸郭出口症候群(Thoracic Outlet Syndrome:TOS)は神経性、動脈性、静脈性に分かれ、神経性が95%を占める。動脈性が1%、静脈性は4%程度。神経性の症状は上肢の筋力低下、感覚異常、痛みなど。背部や頸部にも影響することがある。
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17826254

・TOSの先天性の原因には頚肋、C7の長い横突起、第一肋骨の変性などがある。頚肋は第7頚椎から出る付属の肋骨である。TOSの29.5%に存在すると言われているが、頚肋の多くは無症状である。

・TOSの後天性の原因には外傷による骨の変形癒合、筋肥大、リンパ節腫大、悪性腫瘍などがある。

というわけでTOSを疑ったら胸部レントゲンを取り、頚肋や肺尖部の腫瘍が無いかcheckしましょう。 

坐骨神経痛を深める

坐骨神経痛を診た時、どういうことを考えるか?腰〜大腿の裏に走る痛みを診た時に坐骨神経痛を考えますね。

腰仙骨神経叢は4番、5番腰神経根と最初の2つの仙骨神経根が合わさって作られ、腓骨神経と脛骨神経となる。骨盤を離れると坐骨神経として1つの鞘におさまる。すなわち、坐骨神経痛の原因はこの流れのどこかに狭窄が起こることによる。最も多い原因は椎間板障害であり85%を占める。L4-5とL5-S1が多い。その他の原因は以下の通り。

① 椎間板ヘルニア
② 脊椎すべり症
③ 椎間孔狭窄(靭帯肥厚)
④ 滑液嚢腫(椎間関節変性)
⑤ 梨状筋症候群
⑥ 臀部注射の合併症
⑦ 胎児による坐骨神経圧迫
⑧ 骨盤底腫瘍


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https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1410151

そもそも腰椎椎間板ヘルニアの9割はL4/5とL5/S1で起こるのでまずこの2つを覚える。L4/5やL5/S1の椎間板ヘルニアでは坐骨神経に沿って大腿後面から下腿外側、後面、さらに足先まで放散することもある。足背〜第1指への放散はL5、足底〜第5指への放散はS1. 

膝蓋腱反射はL4、アキレス腱反射はS1.

つま先立ちがS1(足関節底屈と外反、足指の底屈)、踵立ちがL4とL5(足関節の内反がL4、背屈がL5). L4圧迫では大腿前側方がしびれることがある。
 
Lasegue's test/Straight leg raising(SLR) testで30-70度で痛みが臀部から膝下まで走るようなことがあれば椎間板圧迫が疑わしい。感度は約90%だが、特異度は低い。Crossed  SLR test(Fajersztajn’s test)は特異度が高い。
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梨状筋症候群が疑われる場合はFreiberg testを行います。徒手的に股関節屈曲位での内旋を行い、梨状筋の緊張からの痛みを誘発する試験です。逆に外旋することで痛みは改善します。
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Shenton's lineについて

今日の朝カンファは沖縄ERアップデートの振り返りをボスがしてくれました。恥ずかしながらShenton's lineの名前は知らなかったので勉強してみました。

Shenton's lineとは大腿骨頚部の内側と恥骨上枝の下縁が作るラインでこの輪郭がずれたりしていると大腿骨頚部骨折が示唆されます。
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あとは骨盤正面レントゲンでは恥坐骨骨折のcheckに3つの○をみましょう。

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折れやすい場所はWard三角というらしいです。骨梁が粗な部分みたいですね。
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https://radiopaedia.org/articles/ward-triangle-1

外傷をあまり診てこなかったので、知らないことばかりでした。

Vacuum phenomenonとは?

Vacuum phenomenを初めて知りました。名前がついてるんですねえ。Vacuum phenomenとは椎間板内にガスが見られる現象で椎間板変性の1つの所見です。 

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Emerg+Radiol+(2016)+23%3A377–382

圧迫骨折(18.9%)や多発性骨髄腫(6.4%)ではよく見られますが、骨転移や感染ではほとんど見られなかったという報告もあります。

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3175850/

閉ざされた空間が外力により押しつぶされた後に、リバウンドとして広がろうとします。広がろうとした際は圧が下がります。内部の圧が下がることによりガスの溶解度が下がりガスが内部に出現するというのが機序です。このガスは窒素みたいですね。

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艦船が進む際に後方に多くの泡が作られるのも、スクリューの動くことによる一種のVacuum phenomenのようです。キャビテーション(空洞効果)ともいうようで液体の流れの中で圧力差により短時間に泡の発生と消滅が起きる物理現象を指すようです。

人間の関節を急激に曲げたときなどに「ポキッ」と鳴る音は、関節内の液体中に圧力が低くなることで気泡が発生し、それがつぶれる時に発せられるキャビテーションという説があるようですよ。へぇー。 

48歳男性 意識障害

48歳男性、20時間前にバイク事故で大腿骨幹骨折を起こした後に意識障害を呈した。指示が入らず、Focal signは認めなかった。低酸素を認めたが胸部レントゲンでは異常なし。

http://preview.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21542746

MRIではT2で白質に複数の高信号とDWIで多発散在性の高信号を認めた。
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来院7時間後に胸部、上肢、脇の下に点状出血を認めた。
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診断は?
 


















「脂肪塞栓症」 
・脂肪塞栓症の古典的3徴は低酸素症、神経学的異常、溢血疹ですが溢血疹は認められない場合も多いです。通常外傷から72時間以内に起こります。
・DWIでの多発散在性高信号はstarfield patternと呼ばれます。

・大腿骨頸部骨折(0.06%)や腓骨・脛骨骨折(0.3%)だけでは起こることは少なく、 大腿骨骨幹部骨折(0.54%)や複数箇所の骨折(1.29%)で起こる事が多いとされています。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19092320 
プロフィール

nagano1123

関西で一流の病院総合医目指して修行中

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