今日なに読もう〜病院総合医の論文ブログ〜

京都の上さまの元で病院総合医をやっています。バランスの取れた一流の病院総合医目指して修行中!論文メインに挙げていきます。

脳梗塞

Three Territory Signについて

多領域にまたがる脳梗塞では心原性や大動脈プラークの関与を考えますが、悪性腫瘍関連も重要な鑑別の1つです。今回は3領域にまたがる脳梗塞は悪性腫瘍関連の可能性が高いのではという論文。先日、うちのチームメンバーに紹介しました。

https://cp.neurology.org/content/9/2/124

悪性腫瘍関連64名、心房細動(Af)を持つ167名の脳梗塞患者の頭部MRI-DWIを調べたa single-center retrospective analysis. 悪性腫瘍もAfも持っている患者は除外。TTSを認めた悪性腫瘍の内訳は肺癌 6名、消化器系 5名、残りは腎癌、Lymphoma、乳癌、子宮頸癌が1名ずつ。

Three territory sign(TTS)とは「両側の前方循環と後方循環でDWI 高信号を認める」と定義されている(下図)。
スクリーンショット 2019-12-01 12.15.34

結果は以下の通り。TTSを認めるのは悪性腫瘍関連の約1/4を占めた。対してAf関連では3.6%であった。

TTSは悪性腫瘍関連について感度 23.4%、特異度 96.4%であった。
スクリーンショット 2019-12-01 12.14.56

原因不明の脳梗塞にPFOが関連するか?

PFO(卵円孔開存)は右→左シャントの1つですが、血栓傾向と一緒に原因不明の脳梗塞(CS;Cryptogenic stroke)の原因となりえます(血栓が肺を飛び越えて脳に詰まる)。ただ一般人口でも約1/4に存在すると言われ、偶然見つかったものなのか判断が難しいともされています。

そこでCSの中でPFOが見つかる割合とそれがCSに関連するかのScoreがRoPE scoreです。

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23864310

RoPE scoreは以下の通りで患者の年齢が若いほど、血管系リスクが少なく既往がないほど、脳梗塞が皮質で起こっているほどScoreが上がります。
 スクリーンショット 2019-05-22 12.29.31

スコアとPFOの割合、PFOがCSに関連する率(PFO-attributable fraction)は以下の通りです。両者が相関していることがわかります。
スクリーンショット 2019-05-22 12.30.08
 

PFO-attributable fractionなんてどう計算するねんと思いましたが下記の様に計算するようです。
スクリーンショット 2019-05-22 12.32.03
 とうわけでリスクがなく、皮質が関与し若い患者ではPFOを検索していいのかもしれません。

脳梗塞後の嚥下障害の予測

先日ボスに教えてもらった論文。脳梗塞後に嚥下障害が生じてしまう患者さんも多いと思いますが、その予測スコアの論文です。

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30742198

derivation studyには153名、validation cohortには126名の入院時に嚥下障害(Functional Oral Intake Scale [FOIS] scoreが4以下)を認めた脳梗塞患者が参加。事前に嚥下障害がある人は除外されています。FOISは以下の通り。
Unknown

全体の64%で7日間以内に嚥下機能が回復(5以上と定義)しなかった。derivation studyでは梗塞後1日後、1週間以上後、退院時、30日以上後に嚥下評価を実施。この間はST同席で嚥下評価/食事が行われた。
 
Predicive Swallowing scoreを作成。実際のScoreは以下の通り。
スクリーンショット 2019-04-04 7.03.44 PM

・年齢
・入院時のNIHSS
・脳梗塞の場所(前頭弁蓋が含まれているか)
・入院時の誤嚥リスク
・入院時のFOIS score 

C-Stasticsは7日以内の嚥下機能回復に0.84、30日以内では0.77、もとの嚥下機能に戻るかが7日以内で0.94、30日以内で0.71であった。

あまりスコアリングは覚えられないので好きでないですが、その評価に重要な項目がわかるのでいいですよね。前頭弁蓋で大事なんですね。またこのスコアのいいところはアプリがあり、すぐ計算できるところです。我々もとから嚥下機能障害がある人を見ることが多いですが、そうでない場合に使ってみてもいいかもしれませんね。

スクリーンショット 2019-04-04 8.57.08 PM
https://itunes.apple.com/us/app/press-calc/id1401176212


プロフィール

nagano1123

関西で一流の病院総合医目指して修行中

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